Hubungi Kami

Jenis umpan balik

Pujian

Saran

Diperlukan

Tentukan Pilihan

Diperlukan

Tanggal kunjungan*

Diperlukan

Nama depan*

Diperlukan

Nama belakang*

Diperlukan

Sebutan

Diperlukan

Alamat Email**

Diperlukan

Kewarganegaraan

Diperlukan

Eg: +60**

Diperlukan

Nomor telepon*

Diperlukan

Pilih Rumah Sakit

Diperlukan

Nomor Rekam Medis (Medical Record Number / MRN)

Diperlukan

Message*

Diperlukan

Would you like us to contact you about your feedback?

Yes

Diperlukan

*Fields are required

*Dengan menyerahkan formulir ini, saya menyetujui bahwa data yang saya berikan tunduk pada Pemberitahuan Perlindungan Data Pribadi IHH MY

Saya setuju untuk menerima pesan atau materi pemasaran.

Saya tidak setuju untuk menerima pesan atau materi pemasaran.

Diperlukan

Kirim

By providing the information set out in this form, I consent to Gleneagles Hospitals Sdn Bhd (GLENEAGLES) and their representatives and/or agents collecting, using and disclosing my personal data to provide me with medical treatment and other reasonably related purposes. Such purposes are set out in the GLENEAGLES Data Privacy Policy or available on request. I further confirm that all personal data that I have provided are all true, up-to-date and accurate. Should there be any changes to any of my personal data, I shall notify GLENEAGLES immediately.

Wait a minute